Z28 de ZOLEDAD

La voz clara de Julia Otero habla de Pura, una mujer de 83 años que ha muerto "sola" en la calle Tórtola del barrio de Pajaritos de Valladolid. Es curioso, en el barrio de la Alhóndiga de Getafe, donde trabajamos, también hay un barrio de los pajaritos y una calle Tórtola. Y también ancianos viviendo solos. Su voz me recuerda que tengo pendiente escribir sobre el episodio Z28 de la CIAP-2-D (Clasificación Internacional Atención Primaria 2 definida) que es la base de nuestro registro. Del olvidado apartado Z, problemas sociales y del episodio Z28, "soledad", que se define como incapacidad/minusvalía social e incluye: aislamiento, soledad/vivir solo.

 Hace unos años, Pilar y Juan Carlos, unos muy buenos amigos, nos invitaron, a mí mujer y a mí, a una obra de teatro, "André y Dorine", de la compañía Kulunka teatro. Obra preciosa en donde unas "impersonales" máscaras cobran alma. Gran teatro de mímica, no olvidemos que más del 70% de la información que damos es comunicación no verbal. No pudimos ver su siguiente obra Solitudes, pero nuestros amigos nos dijeron que sigue la misma tónica.

Es la historia de una pareja, de su juventud, de sus comienzos, de la llegada de los hijos, del paso del tiempo con sus consecuencias, la pérdida de la memoria que es la pérdida de nuestra identidad y de LA SOLEDAD. Pura poesía, sensibilidad, ternura y vida, con sus tristezas y sus alegrías. Tres actores interpretan lo que bien pudiera ser cualquiera de las historias que vemos en la consulta y puede que, con el tiempo, sea nuestra propia historia.

¿Qué tiene que ver con nuestro trabajo? Todo trabajador de la atención primaria debería tener una visión amplia de su quehacer y del lugar que ocupa. Vayamos a los datos concretos:

Según el INE (Instituto Nacional de Estadística), en España, en 2017 vivían solos, 4.687.400 personas. Casi dos millones (un 41,8%) tenían 65 o más años y, de ellas, 1.410.000 (un 71,9%) eran mujeres. Los hogares solos, representan el 24% de todos los hogares.

La soledad es un problema tan importante como cualquier enfermedad. Este tipo de episodios (salud biopsicosocial, no lo olvidemos) no nos los enseñan en la universidad, ni en el MIR, por eso creo que es necesario cambiar nuestra visión de la salud. Deberíamos ir aumentando los registros del apartado Z de problemas sociales.


Para que veáis que en todas partes cuecen habas, expongo en un gráfico, los episodios Z28, de soledad, de mi centro.      
                 

En un centro de nivel socio económico bajo, con una población de unos 22 mil pacientes, con gran número de ancianos, 67 personas que viven solas me parecen muy pocas. Luego está la sensibilidad de cada uno, abajo están los registros de Z28 por profesionales, médicos y enfermeras. Diferencias tan grandes no deben ser fruto del azar. 

Aquello que no se registra es invisible, si creemos en la atención primaria y en su trasfondo biopsicosocial, habrá que ir registrando este tipo de problemas. 

 Vaya mi inútil crítica a una de las comunidades más ricas de España y de su escasa inversión en gasto social. No lo digo yo, lo dice el BBVA:

"El gasto en España en los servicios públicos fundamentales (SPF) que conforman el estado del bienestar -la educación, la sanidad y la protección social-, y que son competencia principalmente de las administraciones regionales y la Seguridad Social, tiene un peso en el PIB 5 puntos porcentuales inferior a la media de la euro-zona en 2016 (último año disponible). La caída de los ingresos fiscales impidió a las comunidades proteger los niveles de gasto en estas funciones, pero la intensidad de los ajustes fue distinta en cada una de las regiones. Solo Cantabria y País Vasco han recuperado actualmente los niveles de 2009. Las diferencias en el nivel de gasto público en SPF por habitante ajustado se elevan hasta el 42% en 2016 entre la comunidad que más gasta (País Vasco) y la que menos (Canarias). Estas diferencias se arrastran desde antes de que finalizara el traspaso de competencias a las comunidades en el año 2002 y derivan en desigualdades interregionales en el acceso a los servicios públicos y en los niveles de bienestar de la población".

Vale mas una imagen (o dos) que "mis" palabras.

Una:

   Y dos:

Y como les gusta a mis compañeros, un “o sea”:

Tristemente, la sociedad va perdiendo la capacidad de empatía y solidaridad con aquellos no ungidos por la suerte. Pareciera como si los desafortunados fueran los culpables de su infortunio. Los ricos no quieren saber que, por desgracia, el azar tiene su parte de responsabilidad y la cuna, es parte de esta tómbola.

Dedicado a mis pacientes que viven sólos, a sus familiares que hacen verdaderos esfuerzos, afectivos, económicos y de tiempo, por ayudarles.

 

LA HOJA ROJA

Un apunte en lápiz en la parte superior izquierda de la primera página, 2/6/59, otro a la derecha, 75, supongo son pesetas. En la segunda página: ANCORA Y DELFÍN. 168, debajo, MIGUEL DELIBES. - LA HOJA ROJA. Y más abajo, con una letra infame, Melilla agosto 1959 y una firma, la de mi padre. 

 

En 1959 yo tenía 4 años, y mi padre, dueño y lector del libro, 42. Yo lo leí con veintitantos y el mismo libro físico, con sus hojas amarilleadas por el tiempo, lo he vuelto a leer con 63, ya sin mi padre, después de 35 años como médico de familia.

Los libros no cambian, este tampoco, pero cambiamos los lectores. No se siente lo mismo, no se percibe lo mismo después de tantos años de experiencia. Los hijos perdidos, los amigos desaparecidos, el desapego de las familias, historias una y mil veces contadas, repetidas como si fuera la primera vez que se cuentan, el deterioro de la edad, eso que vemos todos los días en nuestras consultas de médicos de familia.

La hoja roja de los papeles para liar cigarrillos indicaba que quedaban ya pocas para el final. Este es el tema del protagonista de la historia, Don Eloy, recientemente jubilado, que no deja de decir que a él ya le ha salido la hoja roja. Él está de más en todos los sitios, en la óptica donde revelaban sus fotos cuando tenía dinero, en la casa de su hijo, notario con gran esfuerzo familiar. En todos, excepto en los paseos diarios con la compañía de su amigo Isaías. Con él y con los recuerdos comunes de los compañeros de antaño. Y en su casa, con la Desi, su cuidadora y coprotagonista. Un mundo de injustos contrastes, que algunos hemos vivido y que nuestros hijos desconocen y desconocerán, a menos que lean este libro sencillo, de clara prosa castellana. Tragedias de un mundo rural violento, esa violencia y ese contraste que pueden tener un paralelismo en la actualidad, en la desigualdad y la violencia machista. 

Pero no es de esto de lo que quiero hablar, es de la hoja roja, de los finales. Con mis pacientes pasa algo similar, de vez en cuando, en la lista del día, al lado de un nombre, sale una flecha roja, que indica que ya no están con nosotros, ha desaparecido de la historia de activos, y que van a formar parte del fichero de "históricos": es la ley de la burocracia.

Sé que, en un futuro, yo también seré una flecha roja, primero como profesional y luego como paciente. No me indigna, es como la ley natural, todos desapareceremos. Pero, mientras tanto, me reconcome que no nos tomen en cuenta, que no nos informen. Que María acuda indignada a decirme, con razón y con toda la confianza del mundo: “Doctor, no me ha llamado, no me ha dicho nada, hace tres meses que murió mi marido, después de tanto tiempo...”  Y yo, con unos ojos de pasmarote, le diga que lo siento, que me perdone, que no tenía ni idea, que, por desgracia, esta empresa nos considera, a su marido y a mí, meros números. Si no fuera así, podrían haberme escrito una carta o un correo electrónico comunicándome que el paciente, al cual he cuidado durante 30 años en su caso, ha fallecido. Ya sabría yo cómo darle el pésame. Para mí no ha sido un número. Ninguno es un número, todos tienen o han tenido nombre, historia, familia y una vida que, a ratos, hemos compartido. No costaría mucho y sería un detalle para humanizar, de verdad, la medicina.

Como les digo a mis compañeros, poseo dos cualidades que me permiten no tener que morderme la lengua, una, soy fijo y otra, a mí también me ha salido la hoja roja.

Con cariño para María y para mis pacientes de la flecha roja.

LA ATENCIÓN PRIMARIA EN SU ENCRUCIJADA: primera parte

  

En este país nadie ha sido profeta en su tierra. Una de las personas que, a mi parecer, se le puede aplicar dicho refrán es a Ángel Ruíz Téllez (ART). Pocos se han parado a pensar en la base teórica de lo que dice. A mí me parece muy original y estoy seguro de que, si hubiera estado en otro país, otro gallo le cantara. Y me parece interesante porque nos obliga a pensar de otra forma a como lo hacemos el personal sanitario. Tras leer los tres post, uno, dos y tres del blog de Rafa Bravo, Primum non nocere 2019, voy a intentar hacer una pequeña aportación.

Su teoría se basa en el concepto de PRODUCTO, lo que hacemos y como tiene su costo, debe hacerse en relación con lo que cuesta. PRODUCTO sería lo QUE hago dividido por CUANTO lo hago. Soy muy productivo si aumento el numerador o disminuyo el denominador.

Luego desarrollaré a que llamo QUE y CUANTO pero antes debo explicar algo obvio ¿podríamos compararnos para saber quien elige mejor la forma de ser más productivo? Lo suyo sería que todos partiéramos de unas condiciones parecidas. Para ello, su idea, establece una población “estandarizada”. Primer concepto que podría desarrollarse de otra forma, él lo pensó en base a, edad, sexo, penuria social, dispersión geográfica y utilización del sistema…pero es un concepto para mejorar o desarrollar por personal experto ya sean sanitarios, sociólogos, demógrafos o quien consideremos necesario. Creo que el concepto está claro y que, además, en un mundo cambiante como el actual, se podría ir adaptando a diferentes escenarios, periodos, circunstancias sociales o económicas, etc.  

¿Cuál sería el denominador? el concepto de CUANTO gasto. Hay conceptos de gasto que todos tenemos claro: gasto farmacéutico, pruebas completarías, utilización de otros niveles asistenciales incluyendo los ingresos hospitalarios.  Una aportación que me impactó fue la de poner aquí el tiempo (del médico, de la enfermera o de otro profesional o ¿del paciente?).

Por último, por ahora, está el QUE hago. Otro concepto que se puede desarrollar y mejorar, el concepto de “resolución de problemas de salud” basados en episodios de enfermedad definidos en la CIAP. Está clasificación se basa en el concepto de episodio de enfermedad: cualquier problema de salud desde que empieza hasta que acaba. Para entenderlo es necesario conocer en que consiste porque es perfecta para la atención primaria. Algún próximo post irá enfocado en explicar la CIAP porque es la forma de entender todo el marco teórico de lo que nos expone ART.

Y fin por hoy.

Primera CONCLUSIÓN:

El PRODUCTO es directamente proporcional a lo QUE hago (episodios de enfermedad de la CIAP resueltos) e inversamente proporcional a CUANTO gasto en resolverlos: farmacia, pruebas complementarias, utilización de otros niveles (incluidos ingresos) y tiempo.  Aplicado a una POBLACIÓN ESTANDARIZADA  según criterios acordados. Está estandarización, debe servir para poder comparar y conocer quien encuentra el camino mejor y más rápido para solucionar los episodios de enfermedad.

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